Córnea e ceratocone

O que é ceratocone

A córnea é a lente mais potente do olho e é responsável por cerca de dois terços do poder óptico do olho. No ceratocone ela vai ficando mais fina, de forma irregular, o que gera astigmatismo que não conseguimos corrigir bem com óculos.

À esquerda, a córnea normal. À direita, no ceratocone, a córnea afina e se projeta em forma de cone. A deformação está exagerada no desenho para facilitar a visualização.

Casos moderados e avançados aparecem no exame em consultório médico, em que observamos alterações na córnea e um grau elevado de astigmatismo. Os casos iniciais só aparecem em tomografia e topografia de córnea, que fazem uma análise minuciosa do formato e da espessura das camadas da córnea.

Alguns estudos recentes estimam a prevalência do ceratocone em torno de 1 a cada 375 pessoas, bem acima do que se estimava algumas décadas atrás. A doença costuma começar na adolescência e desacelerar por volta dos 40 anos de idade.

Entram como fatores de risco história familiar (se algum parente seu possui ceratocone), alergia ocular, síndrome de Down, doenças do tecido conjuntivo e o hábito de coçar os olhos.

Coçar o olho

Há duas medidas não cirúrgicas de máxima importância que orientamos na consulta. A primeira é o paciente parar de coçar os olhos imediatamente, tendo em vista que a coceira é o principal fator de risco para o ceratocone piorar. A segunda é tratar a alergia ocular, o que podemos fazer com colírio antialérgico e lubrificante, justamente porque a coceira leva ao ato de coçar.

Isso é muito importante. O trauma mecânico repetido (pela coceira vigorosa e crônica) é um dos poucos fatores de risco sobre os quais o paciente tem controle direto.

Como analisamos a piora do ceratocone (progressão)

Progressão é o que define a indicação de crosslinking ou não, e ela precisa ser medida, não presumida. O consenso considera a alteração do encurvamento da face anterior, o encurvamento da face posterior e o afinamento da córnea.

Exemplo de tomografia de um olho com ceratocone. Os mapas mostram a curvatura da frente da córnea, a elevação das superfícies da frente e de trás e a espessura. É a comparação entre exames como este, ao longo do tempo, que mostra se a doença progrediu.

Isso implica exames repetidos no mesmo equipamento e com o mesmo protocolo. Uma diferença entre aparelhos diferentes pode parecer progressão sem ser (logo, a recomendação é você realizar os exames sempre no mesmo lugar ou aparelho). Também implica que lentes de contato sejam suspensas antes dos exames, pois podem alterar a córnea e consequentemente alterar os exames (como um anel apertado que ficou muito tempo no dedo: depois que o retiramos, a marca continua lá).

Pacientes jovens progridem mais rápido e são reavaliados em intervalos mais curtos de tempo.

Crosslinking

O crosslinking usa riboflavina (vitamina B2) e luz ultravioleta A para criar ligações cruzadas entre as fibras de colágeno do estroma, deixando a córnea mais forte biomecanicamente. A riboflavina funciona como um fotossensibilizador, para fazer com que a córnea absorva a luz ultravioleta irradiada pelo aparelho, e consequentemente fique mais rígida.

O crosslinking aumenta as ligações entre as fibras de colágeno da córnea, que fica mais resistente.

O objetivo é interromper a progressão e evitar que o ceratocone continue piorando a visão. Alguma regularização da córnea pode acontecer ao longo dos meses seguintes, mas não é o que se busca nem o que se promete. Quem já dependia de lente de contato para enxergar bem em geral continua dependendo depois do procedimento.

Uma variação da técnica para córneas mais finas: um colírio de riboflavina diluída faz a córnea inchar por algum tempo, para que fique espessa o bastante antes da aplicação da luz ultravioleta. Figura: Indian Journal of Ophthalmology.

O crosslinking também é usado em ectasia após cirurgia refrativa (como LASIK ou PRK) e em outras doenças da córnea.

O pós-operatório se parece com o de um PRK. O epitélio leva alguns dias para fechar, e prescrevemos lente de contato terapêutica e colírios. Após alguns dias, geralmente o paciente já está com conforto visual novamente. A visão pode oscilar um pouco nas primeiras semanas, pois a córnea ainda está em recuperação.

Anel intraestromal

Os segmentos de anel são implantados na espessura da córnea, achatando a região mais encurvada e deslocando o ápice do ceratocone em direção ao centro. O paciente precisa ter a córnea transparente para realizarmos este procedimento.

Os segmentos de anel ficam na espessura da córnea, ao redor do centro, e reduzem a projeção do cone.

O anel regulariza o formato da córnea e melhora a qualidade da visão, o que costuma tornar possível o uso de óculos ou de uma lente de contato de maneira mais confortável. Quando percebemos progressão do ceratocone nos exames, o crosslinking continua indicado. Em alguns casos, podemos realizar o crosslinking e o implante de anel na mesma cirurgia.

Visto de lado, o anel achata a região central da córnea; visto de frente, os dois segmentos ficam ao redor da pupila.

O procedimento é reversível, no sentido de que os segmentos de anel podem ser removidos ou trocados.

Lentes rígidas

A maior parte dos pacientes com ceratocone enxerga bem com lente de contato rígida, que substitui a superfície irregular da córnea por uma superfície regular. É um dos principais recursos de reabilitação visual no ceratocone.

Existem desenhos diferentes para estágios diferentes, incluindo lentes esclerais, que se apoiam na esclera e não tocam a córnea. Nem todo paciente se adapta bem à lente rígida, porém, e temos que individualizar caso a caso.

Transplante de córnea

O transplante fica reservado para os casos em que a córnea perdeu transparência, seja por alguma cicatriz ou por hidropsia (em casos avançados de ceratocone), ou em que nenhuma correção óptica (como óculos e lentes de contato) fornece uma boa visão.

A córnea tem cinco camadas: epitélio, camada de Bowman, estroma, membrana de Descemet e endotélio. O tipo de transplante depende de quais delas estão comprometidas. Ilustração: Cleveland Clinic.

Existem diferentes tipos de transplante de córnea. No transplante penetrante, toda a espessura da córnea é substituída. Nos transplantes lamelares (parciais), trocamos só a parte doente e preservamos a camada interna do próprio paciente. A escolha depende da saúde das camadas profundas da córnea e da anatomia de cada caso.

Em vermelho, a parte substituída em cada tipo de transplante: no penetrante, toda a espessura; no lamelar anterior (DALK), as camadas da frente; nos endoteliais (DSAEK e DMEK), só as camadas de trás. Ilustração: Cure India.

A recuperação visual geralmente leva alguns meses. Os pontos permanecem por período prolongado, o astigmatismo residual costuma ser alto e frequentemente exige correção posterior com óculos, lente de contato ou até mesmo cirurgia a laser. A rejeição do transplante é um risco permanente e exige acompanhamento por alguns anos.

A ordem dos tratamentos existe justamente para adiar ou evitar o transplante.

Cirurgia refrativa e ceratocone

Ceratocone e demais ectasias da córnea são contraindicação absoluta para LASIK, PRK e SMILE. O objetivo dos exames de triagem antes de uma cirurgia refrativa é identificar formas iniciais que ainda não deram sintoma e/ou que não conseguimos perceber no consultório.

Há procedimentos de regularização com laser aplicados a olhos com ceratocone em contextos específicos, sempre associados a estabilização e com finalidade de melhorar a visão corrigida, não de eliminar completamente o grau. São indicações restritas e diferentes de uma cirurgia refrativa eletiva.